Chirurgie de l’Obesité

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Chirurgie de l’Obesité

Les modifications du style de vie et des habitudes alimentaires s’accompagnent d’obésité. Il est nécessaire de prévenir l’augmentation de l’obésité et de la traiter car elle se situe à la seconde place des « maladies que l’on peut prévenir » dans le monde, juste après le tabagisme. Les interventions chirurgicales de l’obésité ont le plus de succès, surtout lorsqu’elle s’accompagne de troubles potentiellement mortels.

L’obésité est définie par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme « l’accumulation anormale et excessive de graisses au niveau des tissus adipeux, atteignant un niveau inquiétant ». C’est un problème de santé publique dont la fréquence et l’ampleur augmentent de jour en jour. Le traitement de l’obésité doit prendre en compte à la fois les facteurs environnementaux et génétiques qui en sont responsables. L’option chirurgicale dans le traitement de l’obésité donne de bons résultats lorsqu’on utilise une approche adaptée et que les étapes sont clairement expliquées au patient.

L’obésité classique la plus courante

Le Dr. Erdem Türemen, spécialiste en endocrinologie et maladies métaboliques au Centre Médical Anadolu, définit l’obésité comme une pathologie qui résulte de changements comportementaux, endocriniens et métaboliques associés à l’augmentation du rapport des tissus gras au niveau de l’organisme ; elle dépend de plusieurs facteurs complexes. Il indique, « Lorsqu’on examine l’ensemble des facteurs qui contribuent à l’obésité, d’un coté il y a l’obésité qui résulte de la mutation d’un seul gène (gène de la leptine, gène du récepteur 4 de la mélanocortine, etc.) et il y a l’obésité où l’activité des différents gènes est normale mais où les facteurs environnementaux comme la sédentarité y contribuent ». L’obésité qui résulte d’un simple gène ou d’un syndrome génétique ne constitue qu’un petit pourcentage des patients. La grande majorité sont des obésités classiques, dues au déséquilibre entre les apports et les dépenses énergétiques. De plus, certaines maladies endocriniennes comme l’hypothyroïdie, le syndrome de Cushing et le syndrome des ovaires polykystiques peuvent également provoquer de l’obésité.

La relation entre la vie moderne et l’adiposité (obésité) (sol menu 1. Başlık)

Des recherches ont montré que l’indice de masse corporelle de 32% de la population turque est supérieur à 30, ils sont donc obèses. Il est bien connu que des changements dans les habitudes nutritionnelles et la sédentarité ont beaucoup d’effets.

Cemal Aytaç Ak, le spécialiste en nutrition et alimentation du Centre Médical Anadolu définit ainsi la relation entre la vie moderne et l’obésité :

“Comme les femmes sont devenues plus actives dans la vie économique, cela a contribué à augmenter la consommation de repas à emporter par rapport aux repas pris à la maison. La restauration rapide qui augmente les calories est devenue plus fréquente à cause d’un manque de temps. De plus, ce sont les additifs utilisés pour la restauration rapide qui ont amené l’obésité à ce point.

Les technologies alimentaires peuvent nous rendre plus affamés. De plus dans la vie moderne on croit que consommer des aliments peut réduire le stress, changer la routine et rehausser le moral des personnes. »

Le diagnostic de l’obésité ne repose pas sur l’IMC seul.

L’Indice de Masse Corporelle (IMC) se calcule en divisant le poids corporel par le carré de la taille ; il apporte des informations sur le ratio de tissu adipeux. Mr. Ak, spécialiste en nutrition et alimentation, souligne que l’IMC seul n’est pas suffisant. Lorsqu’on compare deux personnes ayant la même taille et le même poids, l’un peut avoir beaucoup de graisses abdominales et l’autre, plus de masse musculaire.

Mr. Ak, attire également l’attention sur un autre facteur responsable d’obésité : l’insulinorésistance. Il l’explique ainsi, « L’insuline, sécrétée par le pancréas, fait rentrer le glucose véhiculé par le sang dans les cellules en ouvrant une serrure. En cas d’insulinorésistance, il n’y a plus cette relation clé–serrure entre la cellule et l’insuline et l’insuline s’accumule dans le sang. Cette accumulation d’insuline entraîne l’hypertension artérielle, endommage la surface interne des veines et provoque une stéatose hépatique. Les patients qui en souffrent ont des difficultés à perdre du poids sauf si l’insulinorésistance est combattue par des médicaments. »

Il faut absolument inclure l’activité physique dans le traitement

Cemal Aytaç Ak indique que l’activité physique est également très bénéfique dans le traitement de l’obésité. Il dit « Faire de l’exercice au moins 35 minutes de manière continue 4 jours par semaine contribue à accélérer le métabolisme et à résoudre les problèmes de flatulence et de constipation. L’activité physique est indispensable dans le traitement de l’obésité puisqu’elle diminue l’impact psychologique des restrictions alimentaires ».

Comment calcule-t-on l’indice de masse corporelle ?(sol menü 2. Başlık)

L’indice de Masse Corporelle (IMC) se calcule en divisant le poids corporel par le carré de la taille ; cela apporte des informations sur le ratio de graisses corporelles. Pour Dr. Tuğrul Tansuğ, Professeur Associé de Chirurgie Générale au Centre Médical Anadolu, les critères diagnostiques de l’obésité par l’IMC se définissent de la manière suivante, « Lorsque l’on applique cette formule, les résultats inférieurs à 25 kg/m2 sont normaux et les résultats supérieurs indiquent un excès de tissu gras. L’OMS divise l’obésité en trois groupes : le premier avec un IMC de 30-35 kg/m2 ; le second, un IMC de 35-40 kg/m2 et le troisième, supérieur à 40kg/m2. Les patients ayant un IMC supérieur à 40 kg/m2 sont candidats à la chirurgie même s’ils n’ont pas d’autres maladies. La chirurgie est possible chez les patients ayant un IMC entre 35 et 40 kg/m2 s’ils souffrent d’autres troubles comme les maladies cardiaques, l’asthme ou le diabète ».Dr. Tuğrul Tansuğn Professeur Associé indique que le risque est plus élevé si le tour de taille dépasse 88 cm chez les femmes et 102 cm chez les hommes. « Connaître ce type de risque est bénéfique pour évaluer l’obésité. L’excès de tissu adipeux au niveau abdominal est plus dangereux que la graisse sous dermique environnante car il augmente le risque de diabète, de perturbations du profil lipidique (dyslipidémie), d’hypertension artérielle et de maladies cardiaques.”

La relation entre l’adiposité (obésité) et le diabète (sol menu 3. Başlık)

Il existe une relation scientifiquement démontrée entre l’obésité et de nombreuses autres maladies comme le diabète. La maladie la plus importante est le diabète qui devient actuellement un fardeau mondial.

Le Dr. Erdem Türemen, spécialiste en endocrinologie et maladies métaboliques au Centre Médical Anadolu, décrit la relation entre la vie moderne et l’obésité de la manière suivante :

« Chez les personnes ayant un IMC supérieur à 30 kg/m2, le risque de diabète de type 2 se multiplie par 20. A l’inverse, l’obésité est diagnostiquée chez 90% des diabétiques de type 2. L’obésité et le diabète sont tellement intriqués en termes de causes et de prise en charge que l’on utilise le terme « diabésité » pour désigner ce tableau clinique dans la littérature ».

Le Dr. Türemen affirme que certains médicaments pourraient également être source d’obésité. Les antidépresseurs, les hormones à base de cortisol, l’insuline et les médicaments contre le diabète qui stimulent la sécrétion d’insuline pourraient provoquer la prise de poids chez certains patients.

L’obésité engendre l’insuffisance rénale (sol menu 4. Başlık)

L’étude de la Prévalence d’Obésité en Turquie (TURDEP), menée conjointement par l’Unité de Recherche sur l’Obésité du Département de Métabolisme et du Diabète de l’Ecole de Médecine de l’Université d’Istanbul, l’Institut de Statistiques d’Etat du Premier Ministre et le Ministère de la Santé, a montré que chez un échantillon de 1 788 personnes, le ratio d’obésité en Turquie serait de 22,324% lorsqu’on définit l’obésité comme ayant un IMC supérieur à 30 kg/m2.

Cette même étude indiquent qu’une comorbidité obésité et syndrome métabolique serait un facteur de risque d’insuffisance rénale chronique.

L’insuffisance rénale chronique (IRC) est définie comme un filtrage rénal inférieur à 60 ml/mn durant plus de 3 mois et/ou l’observation d’anomalies urinaires (la présence de sang et/ou de protéines au niveau des urines). Le tableau clinique de l’IRC peut changer rapidement en fonction de son origine et la possibilité de mise en place de traitements efficaces. L’insuffisance rénale terminale est l’évolution ultime où soit la dialyse ou la greffe rénale est nécessaire.

Le Dr. Enes Murat Atasoyu, Professeur Associé de Médecine Interne et de Néphrologie au Centre Médical Anadolu, décrit la relation entre l’obésité et l’insuffisance rénale. « L’obésité est fortement associée à l’insuffisance rénale terminale de deux manières : le diabète de type 2 et l’hypertension qui augmentent le risque d’insuffisance rénale terminale. Des recherches menées sur 10-20 ans ont montré que le risque d’insuffisance rénale est de 40-80% plus élevé chez les personnes obèses par rapport aux personnes ayant un poids normal ».

Fuite des protéines

Le mécanisme par lequel l’obésité l’obésité accroît le risque d’insuffisance rénale n’est pas clairement démontré. Certaines données indiquent que la circulation sanguine au niveau du glomérule rénal augmenterait (hyperperfusion) et  que la ratio de filtration glomérulaire du sang (hyperfiltration) s’accroîtrait chez les obèses. Ces augmentations provoqueraient initialement une perte invisible de protéines, une « microalbuminurie », puis une perte de protéines (protéinurie) qui peut être diagnostiquée par des analyses d’urine classiques. Lorsque la protéinurie se développe, la structure veineuse du glomérule se déforme et se transforme en une sorte de tissu conjonctif (sclérose). La microalbuminurie représente non seulement un signe précoce de lésions rénales, elle est identifiée comme un important facteur de risque de maladies cardiaques au même titre que le cholestérol et le tabagisme. Il est également connu qu’une molécule sécrétée par le tissu adipeux appelée « leptine » peut provoquer directement la sclérose du glomérule. L’obésité fait partie du tableau clinique du « syndrome métabolique » ce qui entraîne le diabète et/ou l’hypertension, augmente le taux sanguin de glucose et des lipides (hyperlipidémie) à jeun, le tout ayant un impact négatif au niveau des reins.

Dr. Atasoyu, Professeur Associé, souligne l’importance de rechercher la microalbuminurie pour diagnostiquer de manière précoce les effets négatifs de l’obésité au niveau des reins. Il  le commente ainsi « d’autres bilan rénaux comme la créatinine, les électrolytes, le bilan urinaire complet et une échographie,devraient être effectués, si nécessaire,  en même temps que la recherche de la microalbuminurie afin d’effectuer une évaluation correcte ».

Hypertension

Les résultats de l’Etude Turque de Prévalence de l’Hypertension, menée par la Société Turque d’Hypertension et des Maladies Rénales, montrent que l’hypertension est observée chez 60% des personnes ayant un IMC supérieur à 30 kg/m2. Le Dr. Enes Murat Atasoyu, Professeur Associé, explique l’effet de l’obésité sur la pression artérielle. « Les prédispositions génétiques ont une certaine influence. L’explication principale, en revanche, se trouve au niveau du tissu adipeux dans l’organisme. Ce tissu, associé aux effets de certains hormones, augmenterait la rétention d’eau et de sels minéraux par les reins entraînant l’augmentation de la pression artérielle et la réduction du diamètre des artères. C’est ainsi que l’hypertension apparaît.”

Le risque de maladie rénale est accru chez les personnes en surpoids

« Des travaux de recherche durant 10-20 ans montrent que le risque d’insuffisance rénale serait de 40-80% plus élevé chez les personnes en surpoids que celui des personnes ayant un poids normal »

Méthodes chirurgicales utilisées dans le traitement de l’obésité (sol menu 5. Başlık)

Il existe environ 10 techniques chirurgicales dans le traitement de l’obésité. La meilleure approche sera déterminée en fonction des attentes du patient et de l’origine de l’obésité.

Anneau gastrique

Cette intervention est comprise parmi les techniques restrictives. Un anneau avec un appareil gonflable est placé près de l’entrée de l’estomac. Le diamètre de l’anneau peut être réduit ou agrandi en injectant du liquide dans un réservoir placé sous la peau qui y est relié par une fine tubulure. Son diamètre étant réduit, l’estomac prend la forme d’un sablier et le passage devient difficile. Le patient peut s’alimenter avec des aliments mous ou liquides au cours de seulement trois repas et en buvant beaucoup d’eau entre les repas. Le patient qui subi cette opération doit traiter son nouvel estomac comme une nouvelle acquisition. Certains patients continueront à trop manger malgré la présence de l’anneau, ce qui provoque un megaœsophage (élargissement du tube alimentaire). Cette approche est préférée par certains patients car relativement simple, l’intervention ne prend que 45 minutes. L’anneau peut rester dans l’organisme pendant très longtemps. Cependant, si l’appareil est gonflé et dégonflé trop souvent, l’estomac peut être endommagé. Il ne faut donc pas le modifier selon le bon vouloir du patient.

Gastrectomie en « sleeve »

La sleeve gastrectomie est une technique restrictive. L’objectif est de réduire le volume de l’estomac qui peut atteindre deux litres. Une grande partie de l’estomac est agrafée, découpée puis ôtée pour ne laisser qu’une partie aussi large que le tube alimentaire (œsophage). Le volume de l’estomac est réduit à 100-150 ml par cette méthode. La partie supérieure de l’estomac sécrète l’hormone de l’appétit (ghréline). Puisqu’elle est enlevée, l’hormone n’est plus sécrétée et le patient ne ressent plus la faim. Cependant, l’estomac peut s’élargir à nouveau avec cette méthode. Il est donc important que le patient fasse preuve de volonté.

L’estomac peut s’élargir avec le temps car la pression qui s’exerce sur les aliments durant le transit peut également s’appliquer sur la paroi gastrique lorsque le patient mange trop ou vomit. Pour que cette méthode soit pérenne, le patient doit contrôler ses apports alimentaires. L’intervention prend environ 1h30. Les patients sont hospitalisés au moins un à deux jours ; ils peuvent s’alimenter par la bouche à partir du deuxième jour avec les deux méthodes. Cette approche peut également être utilisée au stade préliminaire des déviations gastriques. L’estomac prend la forme d’un tube qui est relié à la partie inférieure d’une anse de l’intestin après environ six mois. Ces interventions font partie d’un troisième groupe car ces deux méthodes sont préférables puisque une intervention en deux étapes chez les patients obèses comportent moins de risque qu’une intervention trop longue.

Dérivation gastrique

Le volume de l’estomac est réduit durant cette opération. L’estomac est ensuite relié à une anse plus basse en évitant certaines portions de l’intestin. Quelques différences existe selon le longueur de l’intestin grêle dérivé, l’emplacement de la partie enlevée de l’estomac et son volume. Plus on réduite la distance que les aliments et les enzymes digestifs parcourent ensemble, plus le ratio de perte de poids augmente et plus l’opération devient pérenne. Ces patients ne peuvent plus absorber les vitamines présentes dans l’alimentation comme auparavant, et cette approche nécessiterait donc des suppléments vitaminiques. Vous pouvez également recevoir des informations détaillées sur d’autres complications de cette méthode.

Laparoscopie par chirurgie avec simple abord (sol menu 6. Başlık)

La chirurgie est une option thérapeutique soit permanente ou de longue durée dans l’obésité qui serait fatale si non traitée. Les patients doivent être soigneusement examinés avant l’intervention afin de choisir la meilleure méthode. Il faut préciser l’état psychologique du patient, les anomalies de son alimentation et sa capacité à observer les traitements ; il faut également déterminer l’état des fonctions hémodynamiques, respiratoires, métaboliques et articulaires. Un suivi multidisciplinaire doit également être réalisé après l’opération.

Une approche multidisciplinaire est obligatoire dans le traitement de l’obésité

Le Dr. Tuğrul Tansuğ, Professeur Associé de Chirurgie Générale au Centre Médical Anadolu, explique les étapes qui suivent la décision d’intervenir chirurgicalement pour traiter une obésité :

« Les causes de l’obésité ainsi que d’autres maladies sont recherchées par des analyses sanguines suite à l’examen initial du patient. Des bilans endocriniens et psychologiques sont également effectués. L’avis de nutritionnistes et de diététiciens est demandé pour élaborer une alimentation appropriée. Les facteurs de risque du patient sont évalués ».

Le Dr. Tuğrul Tansuğ, Professeur Associé, souligne que la patient doit participer activement dans cette approche multidisciplinaire. « Après avoir pris la décision d’opérer, le patient doit prendre conscience qu’il ne s’agit pas d’un coup de baguette magique et que l’intervention n’est pas plus simple qu’un régime ».

Techniques utilisées

Le Dr. Tuğrul Tansuğ, Professeur Associé, indique que le traitement chirurgical de l’obésité a débuté dans les années 50 et qu’il y a environ dix techniques utilisées. « On ne devraient pas choisir une seule technique à cause d’un effet de mode. Chaque méthode comporte des avantages et des inconvénients. Le choix de l’approche doit tenir compte des attentes du patient et des origines de la maladie ». Il décrit les différentes méthodes, « Le traitement chirurgical de l’obésité se divise en deux groupes, les méthodes restrictives et celles qui empêchent l’absorption des aliments au niveau des anses intestinales (méthodes de dérivation). Un autre groupe combinerait les deux méthodes. L’anneau gastrique et la sleeve gastrectomie font partie des méthodes restrictives. Ces approches étaient autrefois applicables chez peu de patients ; elles sont actuellement préférables chez de nombreux patients à cause de l’augmentation de l’obésité. Grâce aux développements dans la laparoscopie, les interventions dans l’obésité peuvent être effectuées par la chirurgie fermée ou par une simple incision abdominale.

Alimentation après la chirurgie (sol menu 7. Başlık)

Il suffit de suivre les recommandations d’une alimentation saine et équilibrée des nutritionnistes et diététiciens après la chirurgie. Cemal Aytaç Ak, nutritionniste et diététicien au Centre Médical Anadolu, donne des conseils suivantes concernant les règles à respecter après l’intervention :

« Lorsqu’il s’agit d’une technique qui réduit le volume de l’estomac, les apports en énergie et en protéines devraient également être réduits. Les aliments sources de flatulences devraient être évités après une dérivation.

Il est très important de prendre des vitamines et des minéraux comme la Vitamine B12, le calcium, la Vitamine B1 et la Vitamine D. Il faut savoir qu’il n’existe pas de traitement miracle. Le patient doit apprendre à s’alimenter après la chirurgie. Dans certains cas, l’avis d’un spécialiste serait bénéfique pour venir en aide au patient dans ce domaine ».

De l’activité physique quotidienne à la portée de tout le monde est bénéfique pour éviter la reprise de poids. Selon Cemal Aytaç, la perte accélérée de poids se ralentit un peu après la chirurgie.

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